RICHIESTA DI ESERCIZIO DEL DIRITTO AL VOTO
PRESSO IL DOMICILIO DELL’ELETTORE

Al Signor Sindaco
del Comune di Villasalto
Ufficio Elettorale

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________

nato/a a __________________________ il ____________________________________,

residente a Villasalto     in via _______________________________________________;

TEL.____________________________________________________________________

iscritto nelle liste elettorali del Comune di VILLASALTO, a conoscenza di quanto prescritto
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in
caso di dichiarazioni mendaci¸
DICHIARA

ai sensi del decreto-legge n. 1/2006, convertito in legge n. 22/2006 e della legge n.46/2009, 
di voler esprimere il voto presso l’abitazione in cui dimora, precisamente al seguente
indirizzo:
COMUNE di VILLASALTO    VIA/PIAZZA ________________________________________ N. __________

e come prescritto allega alla presente:

•  certificazione sanitaria rilasciata dal funzionario medico designato dai competenti organi dall’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al 45° giorno antecedente la votazione, contenente l’esatta formulazione normativa prevista dalla Circolare n. 28/2009 del Ministero dell’Interno datata 08 maggio 2009, che si riporta in calce*;

•  copia della tessera elettorale e copia del documento d’identità.

Il/La sottoscritto/a inoltre, dichiara di essere informato/a che, ai sensi del regolamento UE679/2016, i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il/La Richiedente
_______________________

* “La dichiarazione stessa dovrà essere corredata dalla certificazione sanitaria rilasciata dal funzionario medico designato dai competenti organi dell'azienda sanitaria locale in data non anteriore al 45° giorno antecedente la votazione; tale certificazione medica, per non indurre incertezze, dovrà riprodurre l'esatta formulazione normativa, attestando quindi la sussistenza, in capo all'elettore, delle condizioni di infermità di cui al comma 1, dell'art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, ovvero delle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali. Tale certificazione, inoltre, potrà attestare la necessità del cosiddetto "accompagnatore" per l'esercizio del voto.” (Circolare n. 28/2009 del Ministero dell’Interno datata
08 maggio 2009, avente per oggetto: Approvazione della legge n. 46 del 7 maggio 2009. Estensione del diritto al voto domiciliare ad altre categorie di elettori intrasportabili. Disposizioni attuative in vista delle prossime consultazioni europee, amministrative e referendarie).